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一例抑郁症的心理咨询案例报告

qiqi 发表于 2015-02-10  

一、求助者一般资料

××,男,19岁,独生子,汉族,某重点高中三年级在读学生。身体正常,无重大躯体疾病史。家族三代无精神病历史。

父亲是某企业管理干部,母亲是国税局干部,家庭和睦。

二、求助者自述

主诉:焦虑不安,烦躁,情绪抑郁,心烦,嗜睡,情绪低落,有强迫观念,强迫回忆。

个人陈述:自己小学、初中一直学习优秀,中考成绩优异,考入市重点高中,还被安排做班长。可是,高中刚入学两个月开始上网、玩游戏。一位父母离异的男同学是他的好朋友,在这位同学的拉拢下,先是玩一般的游戏,后是“挂机”打“传奇”,直至发展为逃学、包宿。白天在课堂上或者睡觉,或者想着游戏怎样“闯关”。脾气变得暴躁,性格变得古怪。老师教育无效,学习成绩严重下滑,班长被撤,仍执迷不悟。后来发展为与老师顶牛,与多名同学动手打架。高二上学期末,在母亲的劝说下,开始醒悟,决定告别网络游戏。当他重新回到班集体时,班级里30多名男生有20多人不理他,有意孤立他,包括那些好学生,也包括过去他的朋友。那个拉他打游戏的同学也同他掰了交。于是,他开始自我反思,后悔过去不应该作出那些举动。尤其是那个男生,拉他打游戏荒废学业还不算,还栽赃陷害他①。他感到对不起老师,对不起自己的父母,对不起那些曾经对他好的同学,感到自己没有脸面做人,更为自己现在的失落而感到沮丧。认为自己今天这个样子,完全是脚上的泡——自己走的,还有那个拉他上网的同学也难辞其咎。整日反思、自责,懊悔与仇恨相交织,终于引发心理问题。还有3个多月就高考了,可以自己一进教室心理慌乱,坐不住,总想逃离教室,已经休学两周。6个月前,由市精神病医院心理门诊部诊断为抑郁性神经症。现在正在服用塞乐特和解忧冲剂。为了提神,还经常喝浓咖啡,以克服嗜睡。早晨一进教室就想起对某些同学的仇恨,认为是他们害了自己。尤其是那个当初拉自己上网、玩游戏的同学,将自己搞成这个样子,他倒挺滋润,学习成绩还很好,竟然能在全校名列前一百名以内。目前,自己怎么努力也无济于事,几次重要考试都是全校300多名接近400名,而且更重要的是现在根本就学不下去。已经休学两周,今天是刚刚吃过药上学的,可是,一进教室心理慌乱,看谁都不顺眼,异常气愤,内心充满仇恨,还有自责。自己心里清楚,不应该东想西想,一定要进入状态,可就是做不到。因此,前来求助。

三、咨询师观察了解的情况

在6个月前,求助者由精神病医院心理门诊部诊断为抑郁性神经症。现在正在服用塞乐特和解忧冲剂。服药刚开始的两个月效果很好,能够正常学习和生活。后来,父亲单位的四名下岗工人到家里来寻衅闹事,他们冒充修暖气管道的进了房间,在家里大喊大叫,导致母亲犯了心脏病,那几个人才肯离开。随后,在父亲出差的日子里,连续三天将家里的房门锁眼用502胶水堵死。在这种刺激下,求助者心理问题加重,以至于不能正常学习了。

求助者母亲介绍,第一次接受笔者的咨询后,当场感觉心理很轻松,表示有信心参加“一模考试”。可是,考试的前一天晚上,不敢一个人在自己的寝室里睡觉,要求同母亲在一张床上睡。当晚母亲发现,求助者迟迟不能入睡,辗转反侧,焦躁不安,大汗淋漓。第二天早晨一会儿将校服穿上,一会儿又脱下,书包也是背起来放下,放下又背起来。足足折腾了半个多小时,最终还是没有去上学。

咨询师观察发现:求助者面色有光泽,嘴唇红润,语言表达比较流畅,略有些口吃,思维逻辑清晰,只是有时过分强调细节,语速比较缓慢。在叙述的过程中,时常感觉说错了话,回过头来纠正,或者后悔不该说刚才的话,包括后悔不该说出某些事情和某个人的名字,还偶尔用手轻轻地扇一下自己的嘴巴。另外,有经常向下咽唾沫的动作。

四、心理测验结果

为了能够正确诊断,经求助者和家长同意,对其进行了以下几项心理测量,以重新确定心理问题的性质,排除早期精神病隐患。

1.抑郁自评量表(SDS)测验结果:

总分:粗分63分,标准分79分

2.焦虑自评量表(SAS)测量结果:

总分:粗分58分,标准分73分

3.症状自评量表(SCL—90)测验结果:

总分:198分

总均分:2.2分

阳性项目数:63

阳性症状均分:2.7

因子1(躯体化):1.8分

因子2(强迫):2.3分

因子3(人际关系):2.4分

因子4(抑郁):2.8分

因子5(焦虑):2.6分

因子6(敌对):2.2分

因子7(恐怖):1.5分

因子8(偏执):1.5分

因子9(精神病性):1.7分

因子10(其他):2.2分

4.艾森克人格问卷(EPQ)测验结果:

E(内向—外向):T分36分

N(神经质):T分77分

P(精神质):T分54分

L(掩饰性):T分8分

五、评估—诊断

根据收集的临床资料和心理测验结果分析:求助者SDS标准分高出分界值26分;SAS标准分高出分界值23分;SCL—90有多项结果超出正常范围,其中抑郁、焦虑因子分比较高;EPQ结果提示,求助者的性格比较内项,气质类型属于抑郁质。因此,求助者可能属于抑郁与焦虑混合型神经症。但是,焦虑、抑郁这些精神症状在精神性障碍中也属于常见的症状,尤其是怀疑求助者以前有错构、妄想(关于给校长写信告班主任老师的事情)等属于精神病性的表现,因此,有必要请精神科医生予以进一步诊断。

精神科医生为其做了MMPI测验,并运用“两点编码法” ②和“六个人格因子量表”③进行具体分析。发现因子N在因子Hs、D、Hy这些提示神经症的量表上有较高的正负荷;因子I在Si、D和Pt均有较高的正负荷。在因子I上得分高的人除了性格趋于内向以外,还常伴有一定程度的情绪忧郁和强迫倾向。临床上大部分神经症患者除了在因子N上有高分,在因子I上也常有不同程度的高分。所以,因子N高分同时因子I高分,更加明显地提示求助者属于神经症。虽然一些精神分裂症病人也可表现为因子N高分,但是很少同时伴有因子I高分。再加上自知力完整,求助动机强烈,可以排除了精神病性障碍的可能。两点编码“23/32”组合显示,求助者属于抑郁性神经症,同时考虑F量表得分不高,Sc得分也不显著高,因此,不应该诊断为重性抑郁症,而属于抑郁性神经症。

咨询师根据判断“病与非病三原则”④,综合分析上述资料,认为求助者主客观统一,知情意一致,个性稳定性也没有问题,有自知力和求治欲望,可以排除精神病。对照神经症的定量标准分析,认为求助者症状反映强烈,心理痛苦程度较高,社会功能也明显受损,发病就医时间虽然是在半年以前,但患病时间比较长,已经达到2年以上。因此,可以诊断为抑郁性神经症。

求助者的主要病因是自我同一性在形成过程中出现了失调,导致自己无法认识自我,无法确认自我和接纳自我,不知道自己到底是一个什么样的人,不能形成清晰的自我同一感。主要表现为同一性意识过剩,陷入时刻偏执于思考“我是什么人”、“我该怎么做”的忧虑之中。与他人距离失调,无法保持适宜的人际距离。同时,由于求助者性格内向又非常要强⑤,导致精神拮抗作用过强,而神经症患者的各种苦恼,也是由于欲望和抑制之间拮抗作用增强引起的。例如:想要获取成功的这种“生”的欲望越强烈,对可能失败的“死”的恐怖就越强烈,个体就会感到越来越苦恼。求助者的心理活动强度偏低、心理耐受力偏差与成功的期望值过高之间形成了一对难以调和的矛盾,久而久之导致了心理问题,发展成可疑神经症。

六、咨询目标的制定

根据以上评估和诊断,邀请求助者的父母一道前来商定了心理咨询的原则——将求助者的健康放在第一位,学习放在第二位,必要时考虑休学。意见达成一致以后,确定咨询目标如下:

具体目标和近期目标:帮助求助者改善情绪状态,控制病情,使之朝着良性方向发展,尽快恢复正常的学习能力。

终极目标和长期目标:帮助求助者建立正确的思想方法,学会正确归因,形成正确的自我意识,完善处理问题的行为模式,形成健全的人格。

七、咨询方案的制订

1.主要咨询方法与技术

(1)认知疗法:针对求助者自我同一性失调这一实际,通过谈话法和留家庭作业,使求助者形成正确的自我意识和自我评价,重新确立自我同一性,重新理解自己与他人的关系,学会理解和包容,学会接纳自己和原谅别人,使求助者懂得,心理健康的人应该能够迅速地从过去的不愉快中走出来,增强其心理康复能力。

(2)宣泄疗法:启发求助者将自己内心的苦闷诉说出来,如果想哭的就大哭一场;建议求助者每日自己登到山顶,尽情地呼喊、歌唱,使自己压抑的情绪宣泄出来;每天听欢快、轻柔的音乐,高唱欢快的歌曲。

(3)放松训练:教会求助者做放松训练。每日晚上做一次,40分钟左右。

(4)思维阻断疗法:每当自己回忆那些不愉快的事情时,立即提醒自己,断喝一声:停!然后不再去想相关的内容,使注意力集中到学习上或者集中到当前所做的事情上。

(5)运动疗法:让求助者每日都进行一定强度的体育运动,比如,玩篮球、长跑、跳绳、高抬腿原地跑、登山等。一方面用以清除求助者体内的痰饮,宣泄抑郁情绪,另一方面使之兴奋起来,调节内分泌,使多巴胺分泌趋于正常。

(6)辅助中药治疗:辅助中药治疗,一是有利于舒肝解郁,釜底抽薪;二是调整情绪和内分泌,使所服用的抗抑郁药物赛乐特、百忧解等平稳地停下来。

2.双方的权利与义务

与求助者家长签订了咨询协议,明确了各自的权利与义务。特别承诺咨询师将本着保密性的原则,对咨询的相关事宜予以保密。特别强调,如果对咨询感到不满意,可以随时终止咨询关系。

3.咨询的时间安排

咨询总的时间跨度初定16周,咨询过程中视具体情况作出适当调整。开始三周每周两次,周日和周四晚上各一次;以后每周一次。

八、心理咨询过程

从3月4日开始确立咨询关系,经过第一周两次咨询,求助者的症状没有明显好转,反而提出要休学,声称要复课,等到明年再参加高考。主要理由是:他一想到上学就心理紧张,情绪就低落。但是,同时感到最近一段时间自己的内心感受明显好转,而且对战胜疾病有了一定的信心。

咨询师建议他从下周开始回学校上课,但是终因求助者高度焦虑和抑郁,没能回到课堂。鉴于实际情况,与家长达成一致意见,同意他暂时先在家里修养,又过两周办理了休学手续。

从第三周开始做放松训练,听优美欢快的轻音乐,坚持每天登山,玩篮球,从未间断。同时停止服用抗郁药物,停止喝咖啡。先是减半,两周后停服。要求求助者保证充足的睡眠,每天睡40分钟的午觉,早晨以自然醒来为起床的时间,不要人为叫醒。

求助者每日参加体育活动都要出很多汗,尔后感到身心愉悦。要求求助者在心情好的情况下,拿出一定的精力投入学习,但是不要勉强自己,每次学习持续的时间不要超过一个小时,如果还想学习,就中间休息20分钟,并且在这20分钟里参加体育活动。

几周以后,求助者的精神状态逐渐转好,经常可以听到笑声。用他自己的话来说,就像没得病以前一样。随着高考的一天天临近,也没有紧张的感觉,同时产生了要参加高考的愿望。

6月4日,自己到学校去领准考证,顺利地完成了高考。整个高考科目结束的那天晚上,他第一个电话打给了咨询师。报告了考试情况,估计可以得到520分左右,认为自己除数学以外发挥得很好。高考成绩出来后,实际得536分,在一本线以上,被大学录取。家长、班主任也打来电话表示感谢。此前,金的母亲曾多次为儿子的心理问题而哭泣,现在看到儿子用这么短的时间康复,高兴万分。次日上午,亲自到咨询师办公室道谢,她眼含热泪说:您不仅是孩子的贵人,也是我们全家的恩人。

九、咨询效果评估

以下四个方面可以证明咨询效果:

第一,求助者自我感觉自己不再焦虑与抑郁。

第二,求助者的母亲感到自己以前的孩子又回来了,求助者的班主任也感觉他真的像未得病以前一样。

第三,求助者由原来的服用抗抑郁药物变为不再服用任何抗抑郁药物,就连咖啡也停止饮用,而睡眠正常,情绪正常。

第四,求助者的社会功能完全恢复正常。

第五,在上大学前的谢师宴上,咨询师观察,求助者谈笑自如。

第六,在以后的大学生活中,曾经出现因为参加演讲比赛和谈恋爱出现过情绪波动,但是都平稳地度过了。2005年入学到现在,都很正常,有什么问题就通过QQ与咨询师交流。

 

参考文献

1.朱士锋 李焕成编著:心理咨询个案录.北京:远方出版社.1998年2月第一版P195~247.

2.易法建 倪泰一等编著:心理医生.重庆:重庆大学出版社.1996年1月第一版P88~196.

3.郭念锋主编:国家职业资格培训教程·心理咨询师.北京:民族出版社.2001年12月P1~280.

4.钱铭怡主编:心理咨询与心理治疗.北京:北京大学出版社.1994年5月第一版P185~211.

 

 

 

① 求助者自述:班主任老师对自己非常好,而那个男生却挑唆他专门做让老师伤心的事,说让老师伤心的话。那个男生还写信给校长,攻击、诬陷老师,导致校长在全校大会上点名批评了班主任老师。更要命的是,同学们都以为这封信是我写的。(注:咨询师凭多年教育工作经验和对他们校长和老师的了解,感觉这些话似乎有出路。后经核实得知,这些完全是金××自己想出来的,因此,怀疑求助者可能有妄想等心理问题。)

② 从大量MMPI的临床研究中发现,患者的MMPI剖析图中往往出现两个或者两个以上的高峰,经过有关专家反复验证,对量表的得分进一步提出了“两点编码”的解释。所谓两点编码,就是将出现高峰的两个分量表的数字号码联合起来,其中分数较高的写在前面。例如,在量表2(D)上得了第一个高分,在量表3(Hy)上得了第二个高分,这张剖析图的两点编码则为“23”。

③ 邹义壮等人1989年对631名正常人和462例精神病患者的MMPI资料进行了因子分析研究,最后用因子分析的结果建立了六个人格因子量表,方便了MMPI的解释工作。这六个因子是:精神质因子(P),神经质因子(N),内外向因子(I),装好装坏因子(F),反社会因子(A),男子气—女子气因子(M)。

④ 判断正常与异常心理活动的原则有三条:一是主观世界与客观世界的统一性原则,二是精神活动的内在一致性原则,三是个性的相对稳定性原则。

⑤ 发病前求助者曾经向班主任老师承诺,要夺得市级高考状元称号。