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让家庭参与双相情感障碍的治疗

多达一半的双相情感障碍（BD）等慢性精神疾病患者没有坚持服用处方药。其后果–自杀风险增加、住院治疗、社交和工作障碍以及医疗问题–不仅对患者，而且对其家人都会造成相当大的伤害。有什么办法呢？

我和我的同事们为双相情感障碍疾病开发的社会心理疗法–家庭焦点疗法（FFT），让患者和家庭成员参与到一个持续的过程中，接受有关双相情感障碍的心理教育，并接受沟通和解决问题技能的培训（Miklowitz，2010，2019）。其辅助目标之一是提高患者对稳定情绪药物的接受程度。在本文中，我将就心理学家如何与主治医生一起与患者家庭合作，以提高药物治疗的目标提出建议。

Source:DALL-EOpenAI

Causesofnonadherence

为什么一个人要停止服用几乎肯定会降低其疾病复发风险的药物？研究文献强调了难以忍受的副作用（如体重增加、手抖）、经济负担、对病情缺乏了解、对药物疗效的质疑，或对医生或治疗环境的反应。我们认为，患者与家庭成员的关系（以及他们对疾病及其治疗的不同看法）是决定一些人接受药物治疗，而另一些人则完全拒绝药物治疗的有力因素。

当临床医生遇到拒绝药物治疗的BD患者时，不妨从连锁分析入手：是哪一连串的想法、感受和事件促使患者决定停止用药（或在首次推荐时拒绝用药）？副作用、对诊断的不信任或社会污名造成了什么影响？这一决定是否与家庭因素有关？通常情况下，家庭照顾者会给予患者支持，并认识到患者需要接受治疗。然而，在试图确保患者对药物治疗的承诺时，一些照顾者会在不知不觉中导致患者不坚持治疗。

Engagingthefamilyasanallyintreatment

躁狂抑郁治疗第一模块包括四节或更多节心理教育课，由临床医生探讨双相情感障碍诊断对患者和家庭成员的意义：患者如何经历躁狂和抑郁发作，这与父母或配偶看到的有什么不同？复发的早期预警信号是什么？当这些早期信号出现时，患者、家属和治疗团队可以做些什么？在这一讨论中，患者对锂、丙戊酸钠、拉莫三嗪或抗精神病药物（如利培酮）等药物的感受往往会凸显出来。请看下面的临床情景：

 

Liam是一名18岁的双相情感障碍I型患者（姓名和身份细节均有改动），曾因躁狂发作住院两周。出院后，他与母亲和姐妹们住在一起。他对每天服用四片300毫克锂片的疗程态度暧昧，并依赖母亲为他配药和安排精神科预约。他回到家时仍有症状，母亲几乎是强迫性地询问他当天是否服用了锂。他形容这是”对自由的打击”，于是他开始把锂药片放在家里的各个角落，让母亲去找：柜台上、马桶后面，甚至枕头下面。当他们开始参加FFT时，她威胁要把他赶出家门。

利亚姆承认他需要锂，但只有在他能自己决定的情况下才愿意服用。他的母亲大声问道，她如何知道他是否坚持服药。通过FFT的结构化问题解决练习，他们达成了一致意见：(1)服用锂剂完全由他自己决定；(2)她只能在家里发现锂剂时询问他，而且最多一天一次；(3)他同意在锂剂用完时告诉她；(4)他允许她与他的医生沟通，交流有关他的依从性和锂剂水平的信息。虽然利亚姆从未完全适应服用锂剂，但他的母亲愿意放弃过度监控，帮助他在出院后继续坚持服药。

在这个例子中，不坚持服用锂盐成为了利亚姆追求独立自主的代名词。具有讽刺意味的是，他不愿坚持服药的行为增加了他再次复发的几率，使他更加受母亲的管束。但他不知道还有什么其他方式可以表达他的怨恨。

Whatifcaregiversdon’tagreeontheneedformedications?

有时，患者不愿意服药反映出其与父母中的一方结成了反对另一方的联盟。格丽塔是一名13岁的患者（姓名和身份细节均有改动），患有”不明原因的躁狂症”，这是青少年患者的常见诊断。她有反复发作的躁狂症病史，每次发作持续一到两天，在此期间她变得易怒，说话和进食都很快，睡眠很少，注意力高度分散，看起来精力充沛。她”崩溃”时会完全缩回卧室，经常连续几周不上学。
格丽塔的父母分居，即将离婚。她与母亲共同生活了一周，之后又与父亲共同生活了一周，监护权各占一半。为这两个家庭分别安排了FFT课程。父母之间以及葛丽泰与父母双方之间的冲突和紧张关系十分突出。

 

FFT大约进行了四周，在一次与母亲的会谈中，格丽塔宣布她不再服用拉莫三嗪，而她的处方剂量很低，只有50毫克。经过逐步询问，她透露父亲不相信她患有BD，并告诉她在他家不必服用拉莫三嗪或任何其他药物。在FFT临床医生与她父亲的后续通话中，他说：”我觉得她和她母亲相处得不好。这就是她情绪波动的原因。她不需要吃药。

在格丽塔不在场的情况下，为她的父母安排了一次联合治疗。临床医生清楚地说明了为什么他们需要为格丽塔的精神治疗（包括FFT和药物治疗）制定一个合作计划，就像他们似乎能够协调格丽塔的饮食、学校作业和社交活动一样。临床医生并没有直接质疑父亲的想法，而是向他简要介绍了格丽塔的诊断评估，并解释了为什么建议使用拉莫三嗪来稳定她的情绪。临床医生还鼓励父亲与医生讨论此事，然后再与格丽塔讨论。经过两次家长会后，父亲同意鼓励格丽塔在他家时服用拉莫三嗪，条件是夫妻俩可以在三个月后重新评估这个问题。

 

这个病例说明，年轻患者的不依从性可能反映出父母之间更大的争斗，看似是为了医疗保健，其实也是为了尚未解决的婚姻问题。类似的观察结果让我们不禁要问，不遵医嘱的年轻患者中，有多少是父母在无意中帮助和教唆他们做出决定的。

心理教育的重要性

由于副作用、费用、对诊断的不信任以及服用精神药物的耻辱感，BD患者很难坚持服药。如果家人由于对稳定情绪药物的误解、过度监控或挑剔和指责的态度而无意中导致患者不坚持服药，那就更难了。鼓励护理人员和患者共同制定药物治疗方法，对患者的情绪稳定和生活质量至关重要。