创伤后应激障碍

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当我使用 “创伤 “这个词时,你们每个人可能都会想到一些不同的东西,这突出了它的主观性以及创伤事件可能对我们每个人产生的不同影响。然而,在创伤应激研究和临床实践的世界里,定义创伤并找到什么算(或不算)创伤事件的界限,对于正确诊断和由此产生的治疗至关重要。

 

创伤后应激障碍(PTSD)是一种独特的精神健康问题,因为它需要有一个事件的存在来促使创伤后应激障碍症状的出现。具体来说,正如《诊断与统计手册》第 5 版文本修订版(DSM-5-TR1)所述,要被诊断为创伤后应激障碍,患者首先必须遭遇创伤事件(即标准 A)。该事件必须超出正常人的经验范围,包括直接经历或目睹实际或威胁的死亡、严重伤害或性暴力,或得知该事件发生在亲人身上,或在工作中反复经历。DSM-5 对创伤的定义进行了限制,以确保该定义能将标准 A 事件的极端性质与较低程度的压力区分开来。

 

重要的是,根据 DSM-5-TR,什么算创伤的规则和规定可能意味着可能导致创伤反应的非常困难的生活经历被排除在外,例如面对亲人死于癌症或目睹自己的孩子患上使人衰弱的慢性疾病。标准 A “创伤的现有定义也没有考虑到种族歧视的经历,从而遗漏了极具影响和痛苦的生活事件,而这些事件已被证明会导致与创伤后应激障碍相同的症状特征。

 

马克思及其同事2 最近发表的一篇评论文章对创伤领域关于标准 A 的争论进行了很好的阐述,他们在文章中描述了创伤后应激障碍的创伤定义在未来可能采取的四种途径:

  1. 扩大标准 A
  2. 缩小标准 A
  3. 取消标准 A
  4. 保持标准 A 不变

Georgescu 等人最近进行的一项荟萃分析3 发现,在 124 项研究中,非标准 A 事件(如种族歧视或癌症)导致的潜在创伤后应激障碍症状的汇总平均值与标准 A 事件导致的创伤后应激障碍研究中观察到的症状相当,从而强调了扩大标准 A 的主要论据。这些结果表明,如果坚持对创伤进行狭义定义,我们可能会遗漏那些具有临床意义的创伤后应激障碍症状特征的人群。是否有必要对创伤进行定义,或者是否可以将重点放在谁会出现创伤后应激障碍症状上?这是那些考虑完全取消创伤后应激障碍诊断标准 A 的人提出的主要问题。另外,主张缩小标准 A 的专家建议,将任何间接暴露排除在标准 A 之外,可以明确创伤性和非创伤性压力源之间的区别,并限制 PTSD 的错误分类或诊断偏移。然而,正如马克思等人2 所指出的那样,DSM-5 对创伤定义的改变会如何影响我们对创伤后应激障碍这种疾病、其潜在机制以及哪些人最有可能患上创伤后应激障碍或从创伤后应激障碍中康复的理解,我们还有很多东西需要去探索。

 

作为一名创伤研究人员,我很容易对这些路径及其影响产生困惑,因为严格遵守诊断标准可以确保研究的严谨性和可重复性,而狭隘的定义则可能导致错过捕捉临床相关症状表现的机会。每种方案都有其缺点。

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这种争论必然也会延伸到临床领域。我们为客户确定的诊断应该导致与该症状相一致的循证治疗。如果存在创伤后应激障碍,但却漏诊了,那么治疗的重点就可能与主要症状错位,并可能导致客户延迟康复。在目前的诊断范围内,当标准 A 不存在时,适应障碍和其他创伤及压力相关障碍是可行的诊断选择。归根结底,作为临床医生,关键是要彻底评估创伤经历和创伤清单中未包含的困难生活事件,如种族歧视、分娩或非创伤性损失,以及这些事件如何影响心理症状的表现。了解所服务人群的共同经历是关键。如果不问,就不会知道。与其陷入争论,我们可以从中学习,并根据客户的症状来选择如何对其进行概念化和治疗,同时牢记整个人–以及伴随他们而来的所有经历。

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